ПРИЛОЖЕНИЕ №1
к Договору публичной оферты (предложения)
на оказание стоматологических и иных услуг

Заявление № _________

о присоединении к Публичному договору-оферте на оказание платных стоматологических и иных услуг ООО «Новадент 1905»
Я, нижеподписавшийся ______________________________________________________________________
(ФИО Заказчика, полностью),
«__» _______ __ года рождения, зарегистрированный по адресу: _________________________________,
Паспорт: серия_______ номер___________ выдан __________________________________ ___________________________________________,
(название выдавшего органа, код подразделения и дата выдачи)
контактные телефоны: домашний ______________, мобильный ___________________., адрес электронной почты: ___________________________________________________________________,
почтовый адрес (заполняется в случае отличия от адреса регистрации):______________________________________

[являющийся представителем________________________________________________ ______________________________________, (ФИО Пациента лица, полностью), «___» ____________________ года рождения, что подтверждается паспортом _____________ номер ____________________ от «___» ________________ г. (далее по тексту – «Пациент»)]

заявляю, что ознакомился с условиями Публичного договора-оферты на оказание платных стоматологических услуг «Новадент 1905», размещенном на сайте по адресу https:// www. roomstom.ru в редакции от «01» января 2024 г. (далее – «Договор», «Оферта», «Договор-оферта»),
Юридический адрес: 125212, г. Москва, шоссе Ленинградское, д. 22 пом. 3/1.
Факт адрес: 123100, г. Москва, Студенецкий пер., д.3, стр.1.,
Л041-01137-77/00301585 выданная Департаментом здравоохранения г. Москвы 16.10.2015г,

(Далее – «Клиника») и выражаю свое согласие с изложенными в нем обязательствами и правами Сторон и обязуюсь их соблюдать.
Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю факт того, что мне полностью понятны и разъяснены юридические и иные последствия моего соглашения (акцепта) с предложением (офертой) Клиники. Взаимоотношения Сторон в рамках настоящего Заявления о присоединении к Публичному договору-оферте на оказание платных стоматологических и иных услуг Клиники регулируются действующим законодательством РФ.
Согласие на обработку персональных данных.
Настоящим заявлением я, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», ст. 13 Федерального закона РФ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ, даю свое согласие на обработку моих (Пациента) персональных данных ООО «Новадент 1905» ОГРН: 1137746654781; ИНН 7713773091, КПП 774301001
(далее – «Оператор»), в порядке, указанном ниже и в Разделе 8 договора-оферты на оказание платных стоматологических услуг Клиники в редакции от «01» января 2024 г., включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), информацию о факте обращения за медицинской помощью, данные о состоянии здоровья, диагнозах, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг. Согласие распространяется так же на размещение отзыва (только при отсутствии паспортных данных и данных о регистрации места жительства) о работе врача ( или клиники), составленный мной. (Место размещения - на сайте клиники адресу https:// www. roomstom.ru и общедоступных Интернет-ресурсах, на которых зарегистрирована клиника под логотипом «roomstom»). Согласие дано и в отношении иной информация, полученной при моем обследовании и лечении (далее – «персональные данные») при условии, что обработка данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью или уполномоченными сотрудниками клиники для обеспечения оказания мне услуг в связи с заключенным договором. В процессе оказания медицинской помощи Заказчик (Пациент) дает право Клинике передавать свои персональные данные, фотографии и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам, а также путем передачи персональных данных (в том числе информацию, содержащую сведения о врачебной тайне), по телефону на номер, указанный Заказчиком, с целью согласования оказания мне (Пациенту) медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором (в случае если медицинские услуги оказываются в рамках такого договора).
Настоящее согласие дано мной с момента подписания и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Оператором моего контактного телефона, адреса электронной почты и почтового адреса, с целью информирования меня о предстоящем посещении врача, сроках оказания услуг, предоставления иных, связанных с исполнением договора на оказание медицинских услуг, сведений, в том числе результатов медицинского исследования, анализов, иную медицинскую документацию, путем предоставления соответствующей информации с помощью электронной почты, смс-информирования, почтовой рассылки (я уведомлен, что информация будет направлена по незащищенным каналам связи, в связи с чем Оператор не может нести ответственность за несанкционированное попадание сведений к третьим лицам).

Подписывая настоящее согласие, подтверждаю, что обладаю гражданской дееспособностью и не лишен ее ни полностью, ни частично.

План услуг согласуется в ходе первичной консультации.

Заказчик ():

________________________________________________________________ (ФИО Заказчика)



Дата «______» _______________ 20_____ г.

подпись Заказчика___________________________________